Veuillez imprimez et compléter le dossier d'incription ci-dessous et l'envoyer par mail à rlm.bastia@gmail.com
DOSSIER D’INSCRIPTION DE L’ASSOCIATION RLM
Nom : ……………………………………………
Prénom : …………………………………………..
Classe : …………………………………………
Date de naissance : ……../…………./……………
horaires de libres :
Venez quand vous avez le temps mais si vous séchez vous allez ailleurs
PS : On peux vérifier
Information personnelles :
n° de téléphone : ….../ ….../…../…../…../
Adresse mail : …………………………….@…………
QCM
1. As-tu déjà fais de la radio ?
[ ] non
[ ] oui dans quel contexte ? : …………………………………………..
2 . Comment as tu connu RLM ?
[ ] au lycée
[ ] par des amis
[ ] par les professeurs
[ ] par les réseaux sociaux
[ ] autre : …………………………………………………..
3. Aimerais-tu animer une émission ?
[ ] non
[ ] oui quel thème ? : …………………………………………
Autorisation de prise de vue et de diffusion de l’image d’un mineur
( à faire remplir et signer par les parents ou responsables légaux )
Nous, soussignés (Nom, Prénom) : ……………………………………….
demeurant : ……………………………………………………
adresse mail : ………………………………………………………….
agissant en qualité de représentants légaux de l’élève (Nom, Prénom)
…………………………………………………. en classe de ……………………………….
Accordons à l’association RLM d’effectuer dans le cadre de ses activités de prises de vues photographiques ou des enregistrements audiovisuels sur lesquels notre (nos) enfant(s) pourraient apparaître.
Accordons à l’association RLM l’autorisation de diffuser les images captées, fixées et enregistrées sur un réseau filaire ou non de quelque nature que ce soit (internet, réseau, local)
Accordons cette autorisation à tire gracieux et pour un territoire illimité
La présente autorisation est consentie sans limitation de durée. Nous n’autorisons pas d’exploitation commerciale.
Nous n’autorisons pas l’association RLM à céder les clichés représentant notre (nos) enfant(s) à un tiers.
Ces dispositions sont portées à notre connaissance, dans le cadre de l’application de la législation relative au respect du droit a limage et au respect de la vie privée.
Cette autorisation est accordée à titre gratuit et je reconnais que je ne pourrai prétendre à aucune rémunération ou compensation, quelle qu’elle soit, du fait de l’utilisation des images ou enregistrements. Ces dispositions sont portées à notre connaissance, dans le cadre de l’application de la législation relative au respect du droit à l’image et au respect de la vie privée.
Fait à ……………………………………………………..
le ……………………………………………………………..
Signature des parents précédée de « lu et approuvé »